■お名前 　 (例：田中　向日葵) ■ふりがな 　(例：たなか　ひまわり) ■性別　 男性 　 女性 ■生年月日　 選　択 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 　(半角英数字) ■悩み別項目（複数選択可）   恋愛       　 出会い 片思い 失恋 遠距離恋愛 　 恋人との絆を深めたい 恋人との関係修復 自信・勇気が欲しい 思いやり・優しさが欲しい 仕事       　 仕事＆金運UP 起業 転職 トラブル改善 　 人望・指導力が欲しい 積極性・社交性が欲しい ビジネスパートナーが欲しい   対人関係       健康       　 疲れやすい 不眠 イライラ 病気 　 怪我 事故や災害     財力       願望成就       魔よけ       　 金縛りにあいやすい 何となく運が悪い 霊感が強い   ■優先順位がございましたら、選択して下さい。 　　 　　1 恋愛 仕事 対人関係 健康 財力 願望成就 魔よけ 　　２ 恋愛 仕事 対人関係 健康 財力 願望成就 魔よけ 　　３ 恋愛 仕事 対人関係 健康 財力 願望成就 魔よけ ■該当する項目が無い場合や特に気になる事がある場合は、下記にご記入下さい。 　 ■ご希望の商品 ブレスレット　シリコンゴムタイプ ブレスレット　ワイヤータイプ ☆仕上がりサイズ センチ ※ブレスレットをお選びの方は必ず入力して下さい。 ※金具2cmを含めたサイズが仕上がりサイズとなります。 ストラップ（皮ひもタイプになります）   ■ご希望予算 ブレスレットは8,000円以上、ストラップは4,000円以上からとさせて頂いております。 ※10,000円以上は送料無料とさせて頂きます。 ■メールアドレス ■ご住所 　郵便番号 (例：860-0004 ) 　住所　　 　　　　　　 (例：熊本県 熊本市 新町4-1-19 長崎次郎書店中庭) ■電話番号 (例：096-352-2388 ) ■送付先ご住所　※お申し込みのご住所と異なる場合のみご記入下さい 　郵便番号 　住所　　 　　　　　　 (例：熊本県 熊本市 新町4-1-19 長崎次郎書店中庭) ■送付先電話番号